A. PENGERTIAN
a. Iskemik miokard adalah suatu keadaan terjadinya sumbatan aliran darah yang berlangsung progresif, dan suplai darah yang tidak adekuat yang ditimbulkannya akan membuat sel-sel otot kekurangan komponen darah yang dibutuhkan untuk hidup (Smeltzer & Bare, 2001).
b. Iskemia myocardial merupakan peristiwa kejang koroner yang didasari oleh mekanisme sliding myocontractile element di dalam sel-sel otot pembuluh darah koroner dan mengakibatkan terganggunya keseimbangan antara penyediaan dan kebutuhan oksigen miokardium (Ibnu Masud, 1996).
c. Iskemik miokard merupakan proses penurunan aliran darah arteri, sehingga kebutuhan nutrien jaringan miokard bertambah (Hudak & Gallo, 1997).
d. Iskemia adalah suatu keadaan kekurangan oksigen yang bersifat sementara dan reversibel (Price & Wilson,1995).
B. ETIOLOGI
Penyebab yang paling sering pada iskemik miokard adalah terjadi gangguan suplai darah dan terdapat penyumbatan aliran darah sehingga darah kekurangan suplai oksigen, kebutuhan oksigen yang melebihi kapasitas suplai oksigen oleh pembuluh yang terserang penyakit menyebabkan iskemia miokardium lokal, selain faktor dari suplai darah lemah, masih banyak faktor penyebab yang memperberat penyakit ini, diantaranya adalah :
a. Riwayat keluarga positif
b. Peningkatan usia
c. Jenis kelamin, terjadi tiga kali lebih sering pada pria dibanding wanita
d. Kolesterol darah tinggi
e. Tekanan darah tinggi
f. Merokok
g. Gula darah tinggi (diabetes mellitus)
h. Obesitas
i. Inaktivitas fisik
j. Stress
k. Penggunaan kontrasepsi oral
l. Kepribadian, seperti sangat kompetitif, agresif atau ambisius
a. Riwayat keluarga positif
b. Peningkatan usia
c. Jenis kelamin, terjadi tiga kali lebih sering pada pria dibanding wanita
d. Kolesterol darah tinggi
e. Tekanan darah tinggi
f. Merokok
g. Gula darah tinggi (diabetes mellitus)
h. Obesitas
i. Inaktivitas fisik
j. Stress
k. Penggunaan kontrasepsi oral
l. Kepribadian, seperti sangat kompetitif, agresif atau ambisius
C. TANDA-TANDA DAN GEJALA
1. Nyeri dada seperti diremas-remas, ditekan, ditusuk, ditindih atau tertimpa barang berat (paling sering). Nyeri sangat terasa pada pada daerah belakang sternum atas atau ketiga tengah (retrosternal). Meskipun nyeri biasanya terlokalisasi, namun nyeri tersebut dapat menyebar ke leher, dagu, bahu, dan aspek dalam ekstremitas atas.
2. Perasaan mual, muntah, sesak dan pusing.
3. Keringat dingin dan berdebar-debar.
4. Kulit yang pucat dan dingin.
5. Peningkatan ringan tekanan darah dan denyut nadi.
D. PATOFISIOLOGI
Kebutuhan akan oksigen yang melebihi kapasitas suplai oksigen oleh pembuluh yang terserang penyakit menyebabkan iskemik miokardium lokal. Iskemia yang bersifat sementara akan menyebabkan perubahan reversibel pada tingkat sel dan jaringan, dan menekan fungsi miokardium. Berkurangnya kadar oksigen memaksa miokardium mengubah metabolisme yang bersifat aerobik menjadi metabolisme anaerobik. Metabolisme anaerobik lewat lintasan glikolitik jauh lebih tidak efisien apabila dibandingkan dengan metabolisme aerobik melalui fosforilasi oksidatif dan siklus krebs. Hasil akhir metabolisme anaerob, yaitu asam laktat akan tertimbun sehingga menurun pH sel.
Gabungan efek hipoksia, berkurangnya energi yang tersedia, serta asidosis dengan cepat mengganggu fungsi ventrikel kiri. Kekuatan kontraksi daerah miokardium yang terserang berkurang. Serabut-serabutnya memendek, dan daya serta kecepatannya berkurang. Selain itu gerakan dinding segmen yang mengalami iskemia menjadi abnormal ; bagian tersebut akan menonjol keluar setiap kali ventrikel berkontraksi.
Berkurangnya daya kontraksi dan gangguan gerakan jantung mengubah hemodinamika. Perubahan hemodinamika bervariasi sesuai ukuran segmen yang mengalami iskemia, dan derajat respon refleks kompensasi sistem saraf otonom. Menurunnya fungsi ventrikel kiri dapat mengurangi curah jantung dengan berkurangnya curah sekuncup (jumlah darah yang dikeluarkan setiap kali jantung berdenyut). Berkurangnya pengosongan ventrikel saat sistole akan memperbesar volume ventrikel. Akibatnya tekanan jantung kiri akan meningkat, tekanan akhir diastolik ventrikel kiri dan tekanan bagi dalam kapiler paru-paru akan meningkat. Peningkatan tekanan diperbesar oleh perubahan daya kembang dinding jantung akibat iskemia. Dinding yang kurang lentur semakin memperberat peningkatan tekanan pada volume ventrikel tertentu.
Angina pektoris adalah nyeri dada yang menyertai iskemia miokard. Reseptor saraf nyeri terangsang oleh metabolik yang tertimbun oleh suatu zat kimia antara yang belum diketahui, atau oleh stress mekanik lokal akibat kontraksi miokardium yang abnormal.
E. GAMBARAN KLINIS
Kebutuhan oksigen miokardium akan meningkat karena latihan, stress emosional, merokok, makan makanan berat, dan terpajan dengan cuaca dingin dan kelembaban yang ekstrim. Vasodilatasi arteri coroner meningkatkan suplai darah,sehingga permintaan ekstra dapat terpenuhi. Atherosklerosis coroner atau vasospasme, bagaimanapun, dapat menghambat vasodelatasi coroner secara adekuat yang mungkin dapat mengakibatkan iskemik miokard.
Iskemik dapat bersifat reversibel, tapi jika aliran darah miokard tidak bertambah, atau kebutuhan oksigen miokadial tidak dikurangi, iskemia dapat berkembang dengan cepat ke kematian sel (Myocardial Infark).
Angina Pektoris, secara harafiah adalah “nyeri dada” adalah suatu gejala iskemik miokardial. Iskemik miokardial dapat terjadi tanpa angina, ataupun, menunjukan iskemik diam.
Angina pektoris adalah suatu sindroma klinis yang ditandai dengan epidsode atau paroksisma nyeri atau perasaan tertekan di dada depan.
F. KOMPLIKASI
1. Infark miokard
Terjadi nekrosis miokard akibat gangguan aliran darah ke otot jantung infark merupakan kelanjutan dari iskemik yang berlangsung lama. Jaringan miokard nekrotik tidak dapat hidup kembali. Area di sekitar jaringan mati adalah zona jaringan iskemik yang mengalami sedikit kerusakan, masih hidup pada aliran darah yang sangat terganggu.
Terjadi nekrosis miokard akibat gangguan aliran darah ke otot jantung infark merupakan kelanjutan dari iskemik yang berlangsung lama. Jaringan miokard nekrotik tidak dapat hidup kembali. Area di sekitar jaringan mati adalah zona jaringan iskemik yang mengalami sedikit kerusakan, masih hidup pada aliran darah yang sangat terganggu.
2. Edema paru akut
Kongesti paru akut terjadi bila dasar vaskuler baru menerima darah yang berlebihan dari ventrikel kanan, yang tidak mampu diakomodasi dan diambil oleh jantung kiri. Sedikit ketidakseimbangan antara aliran masuk pada sisi kanan dan aliran keluar pada sisi kiri jantung tersebut mengakibatkan konsekwensi yang berat.
Kongesti paru akut terjadi bila dasar vaskuler baru menerima darah yang berlebihan dari ventrikel kanan, yang tidak mampu diakomodasi dan diambil oleh jantung kiri. Sedikit ketidakseimbangan antara aliran masuk pada sisi kanan dan aliran keluar pada sisi kiri jantung tersebut mengakibatkan konsekwensi yang berat.
3. Gagal jantung kongestif
Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan kontraktilitas jantung, yang menyebabkan curah jantung paling baik dijelaskan dengan persamaan CO = HR x SV dimana curah jantung (CO : Cardiac Output) adalah fungsi frekuensi jantung (HR : Heart Rate) x volume sekuncup (SV : Stroke Volume). Frekuensi jantung adalah fungsi sistem saraf otonom bila curah jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal untuk mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume sekuncup jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah jantung.
Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan kontraktilitas jantung, yang menyebabkan curah jantung paling baik dijelaskan dengan persamaan CO = HR x SV dimana curah jantung (CO : Cardiac Output) adalah fungsi frekuensi jantung (HR : Heart Rate) x volume sekuncup (SV : Stroke Volume). Frekuensi jantung adalah fungsi sistem saraf otonom bila curah jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal untuk mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume sekuncup jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah jantung.
4. Disritmia
Disritmia adalah kelainan denyut jantung yang meliputi gangguan frekuensi atau irama atau keduanya. Disritmia adalah gangguan mekanisme hantaran yang mungkin dapat terjadi meliputi bradikardi, takikardi, flutter fibrilasi, denyut premature, dan penyakit jantung.
Disritmia adalah kelainan denyut jantung yang meliputi gangguan frekuensi atau irama atau keduanya. Disritmia adalah gangguan mekanisme hantaran yang mungkin dapat terjadi meliputi bradikardi, takikardi, flutter fibrilasi, denyut premature, dan penyakit jantung.
G. PENCEGAHAN
1. Faktor-faktor resiko yang dapat diubah
- Hiper lipidemi
- Diet tinggi kalori lemak total, lemak jenuh
- Hipertensi kolesterol dan garam
- Hipertensi kolesterol dan garam
- Merokok
- Diabetus Militus
- Obesitas
2. Pencegahan Nyeri
Pasien harus memahami gejala kompleks dan harus menghindari aktivitas yang diketahui akan menyebabkan nyeri angina seperti latihan mendadak, pajanan terhadap dingin, dan kegembiraan emosional. Belajar untuk berubah, menyesuaikan dan beradaptasi terhadap stress tersebut amatlah penting.
Bagi pasien yang serangannya terutama terjadi pada pagi hari, perlu dilakukan pembuatan jadwal kegiatan sehari-hari. Pada tahap pertama pasien harus merencanakan bangun setiap pagi lebih awal setiap pagi agar biasa mandi dan berdandan dengan lebih santai. Idealnya kegiatan tidak terburu-buru ini dilakukan sepanjang hari, sehingga semua tugas dan perjanjian yang dirancanakan dapat dijalankan dengan tanpa terburu-buru atau rasa tertekan.
Setiap pasien dengan angina pektoris memulai semua gerakan yang nyaman, mencegah pajanan terhadap dingin, mencegah tembakau, makan sedikit dan teratur dan mempertahankan berat badan dalam batas yang dianjurkan. Penggunaan obat bebas yan dibeli di toko obat sebaiknya dihindari, terutama pil diet, dekongestan hidung atau obat lain mengandung zat yang menaikan frekwensi jantung dan tekanan darah.
3. Mengurangi Kecemasan
Pasien-pasien ini biasanya mempunyai rasa takut akan kematian. Untuk pasien rawat inap, asuhan keperawatan direncanakan sedemikian rupa sehingga waktu dimana ia jauh dari tempat tidur diusahakan seminimal mungkin, karena perasaan takut akan meninggal tersebut sering dapat dikurangi dengan kehadiran fisik orang lain. Pasien rawat jalan harus diberikan informasi penting mengenai penyakitnya dengan penjelasan mengenai pentingnya mematuhi petunjuk yang telah diberikan.
4. Penyuluhan Pasien dan Pendekatan Asuhan Rumah
Program penyuluhan untuk pasien dengan angina dirancang untuk menjelaskan sifat dasar penyakit dan menunjukkan data yang diperlukan untuk mengatur kembali kebiasaan hidup untuk mencapai tujuan sebagai berikut : (1) Mengurangi frekwensi dan beratnya serangan angina (2) memperlambat perkembangan penyakit yang mendasarinya, bila mungkin (3) memberikan perlindungan bagi kompklikasi lain
H. PENGOBATAN
Pengobatan iskemia miokardium ditujukan kepada perbaikan keseimbangan oksigen (kebutuhan miokardial akan oksigen) dan suplai oksigen.Untuk pemulihan dilakukukan dengan mekanisme:
1. Pengurangan kebutuhan oksigen.
1. Pengurangan kebutuhan oksigen.
2. Peningkatan suplai oksigen
Ada beberapa penentu utama untuk pengurangan kebutuhan oksigen, yang dapat diatasi dengan terapi adalah :
1. Kecepatan denyut nadi
1. Kecepatan denyut nadi
2. Daya kontraksi
3. Beban akhir (tekanan arteria dan ukuran ventrikel )
4. Beban kebutuhan jantung dan kebutuhan akan oksigen dapat dikurangi dengan menurunkan kecepatan denyut jantung, kekuatan kontraksi, tekanan arteria dan ukuran ventrikel.
1. Pengobatan Umum
a. Nitrogliserin
Terutama untuk dilatasi arteria dan vena perifer dengan memperlancar distribusi aliran darah koroner menuju daerah yang mengalami iskemia meliputi; vasodilatasi pembuluh darah kolateralis. Dilatasi vena akan meningkatkan kapasitas penambahan darah oleh vena diperifer, akibatnya aliran balik vena ke jantung menurun sehingga memperkecil volume dan ukuran ventrikel. Dengan demikian vasodilatasi perifer akan mengurangi beban awal akibatnya kebutuhan oksigen pun akan berkurang.
b. Propranol (inderal)
Terutama untuk dilatasi arteria dan vena perifer dengan memperlancar distribusi aliran darah koroner menuju daerah yang mengalami iskemia meliputi; vasodilatasi pembuluh darah kolateralis. Dilatasi vena akan meningkatkan kapasitas penambahan darah oleh vena diperifer, akibatnya aliran balik vena ke jantung menurun sehingga memperkecil volume dan ukuran ventrikel. Dengan demikian vasodilatasi perifer akan mengurangi beban awal akibatnya kebutuhan oksigen pun akan berkurang.
b. Propranol (inderal)
Suatu penghambat beta adrenergik, menghambat perkembangan iskemia dengan menghambat secara selektif pengaruh susunan saraf simpatis terhadap jantung. Pengaruh ini disalurkan melalui reseptor beta. Rangsangan beta meningkatkan kecepatan denyut dan daya kotraksi jantung .
c. Digitalis
Digitalis dapat meredakan angina yang menyertai gagal jantung dengan meningkatkan daya kontraksi dan akibatnya akan meningkatnya curah sekuncup. Dengan meningkatnya pengosongan ventrikel, maka ukuran ventrikel berkurang. Meskipun kebutuhan akan oksigen meningkat akibat meningkatnya daya kontraksi, hasil akhir dari pengaruh digitalis terhadap gagal jantung adalah menurunkan kebutuhan miokardium akan oksigen.
c. Digitalis
Digitalis dapat meredakan angina yang menyertai gagal jantung dengan meningkatkan daya kontraksi dan akibatnya akan meningkatnya curah sekuncup. Dengan meningkatnya pengosongan ventrikel, maka ukuran ventrikel berkurang. Meskipun kebutuhan akan oksigen meningkat akibat meningkatnya daya kontraksi, hasil akhir dari pengaruh digitalis terhadap gagal jantung adalah menurunkan kebutuhan miokardium akan oksigen.
d. Diuretika
Mengurangi volume darah dan aliran balik vena ke jantung, dan dengan demikian mengurangi ukuran dan volume ventrikel. Obat vasodilator dan antihipertensi dapat mengurangi tekanan dan resistensi arteria terhadap ejeksi ventrikel, akibatnya beban akhir menurun/berkurang. Sedativ dan antidepresan juga dapat mengurangi angina yang ditimbulkan oleh stres atau depressi.
Mengurangi volume darah dan aliran balik vena ke jantung, dan dengan demikian mengurangi ukuran dan volume ventrikel. Obat vasodilator dan antihipertensi dapat mengurangi tekanan dan resistensi arteria terhadap ejeksi ventrikel, akibatnya beban akhir menurun/berkurang. Sedativ dan antidepresan juga dapat mengurangi angina yang ditimbulkan oleh stres atau depressi.
2. Pengobatan untuk mencegah komplikasi
Deteksi dini dan pencegahan sangat penting pada penderita iskemik. Dua kategori komplikasi yang perlu diantisipasi yaitu; ketidakstabilan listrik atau aritmia dan gangguan mekanis jantung atau kegagalan pompa. Segera dilakukan pemantauan elektrokardiografi.
Prinsip-prisip penanganan aritmia :
1. Mengurangi takikardi dengan perangsangan parasimpatis. Diperlukan abat-abat anti aritmia. antara lain ; isoproterenal (isuprel)
2. Escopa beats, akibat kegagalan nodus sinus, obat-obat yang diperlukan untuk mempercepat pulihnya pacu jantung normal, yaitu nodus sinus, seperti : lidokain(xylocaine) dan prokainamid.
3. Terapi dari blok jantung ditujukan untuk memulihkan atau merangsang hantaran normal. Diperlukan obat-obat yang mempercepat hantaran dan denyut jantung, antara lain : atropin, atau isoproterenal (isuprel) atau dengan pacu listrik (pace maker).
Prinsip-prisip penanganan aritmia :
1. Mengurangi takikardi dengan perangsangan parasimpatis. Diperlukan abat-abat anti aritmia. antara lain ; isoproterenal (isuprel)
2. Escopa beats, akibat kegagalan nodus sinus, obat-obat yang diperlukan untuk mempercepat pulihnya pacu jantung normal, yaitu nodus sinus, seperti : lidokain(xylocaine) dan prokainamid.
3. Terapi dari blok jantung ditujukan untuk memulihkan atau merangsang hantaran normal. Diperlukan obat-obat yang mempercepat hantaran dan denyut jantung, antara lain : atropin, atau isoproterenal (isuprel) atau dengan pacu listrik (pace maker).
3. Pengobatan dengan alat pacu
Alat pemacu dapat dibagi dalam dua pola respon.
· Menghambat, alat pacu akan berhenti jika menangkap impuls dari jantung sendiri.
· Memicu, alat pacu menyala selama periode refrakter dari denyut yang ditangkap, tanpa menghasilkan denyut pacuan.
· Menghambat, alat pacu akan berhenti jika menangkap impuls dari jantung sendiri.
· Memicu, alat pacu menyala selama periode refrakter dari denyut yang ditangkap, tanpa menghasilkan denyut pacuan.
I. TERAPI
- Nitrogliserin
senyawa nitrat merupakan obat utama untuk menangani angina pektoris. Nitrogliserin diberikan untuk menurunkan konsumsi oksigen jantung yang akan mengurangi nyeri angina. Nitrogliserin adalah bahan vasoaktif yang berfungsi melebarkan baik vena maupun arteri sehingga mempengaruhi sirkulasi perifer. Nitrogliserin biasanya diletakakkan dibawah lidah (sublingual) atau dipipi (kantong bukal) dan akan menghilangkan nyeri iskemia dalam 3 menit.
- Penyekat Beta-adrenergik
bila pasien tetap menderita nyeri dada meskipun telah mendapatkan nitrogliserin dan merubah gaya hidup, maka perlu untuk diberikan bahan penyekat be-adrenergik. Propranolol hidroklorit (Inderal) masih merupakan obat pilihan. Obat ini berfungsi menurunkan konsumsi oksigen dengan menghambat impuls simpatis ke jantung. Hasilnya terjadi penurunan frekwensi jantung, tekanan darah, dan waktu kontraktilitas jantung yang menciptakan suatu keseimbangan antara kebutuhan oksigen jantung dan jumlah oksigen yang tersedia.
- Antagonis Ion Kalsium/Penyekat Kanal Penyekat atau antagonis kalsium
memiliki sifat yang sangat berpengaruh pada kebutuhan dan suplai oksigen jantung, jadi berguna untuk menangani jantung. Secara fisiologis, ion kalsium berperan ditingkat sel mempengaruhi kontraksi disemua jaringan otot dan berperan dalam stimulasi listrik pada jantung.
Hati-hati penggunaannya pada pasien gagal jantung Karena obat ini akan menyekat kalsium yang mendukung kontraktilitas. Hipotensi dapat terjadi pada pemberian intra vena (IV).
4. Kontrol Terhadap Faktor Risiko
berhenti merokok karena dapat menyebabkan takikardia dan naiknya tekanan darah, sehiongga memaksa jantung bekerja keras. Orang obesitas dianjurkan untuk menurunkan berat badan untuk mengurangi kerja jantung.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar